Question 1

Abklärungskosten gemäss Art. 45 ATSG

Accepted Answer

Der Versicherungsträger übernimmt gemäss Art. 45 ATSG die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Massnahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden.

Question 2

Administrativer Leerlauf als Kostentreiber

Accepted Answer

os. 4011.       Operationsaufklärung 
Pos. 4227      Abszessincision 
Pos. 4238 	   Odontogene Zyste zu Nachbarstruktur 
Pos. 4261      Knochenaugmentation als Zusatzeingriff bei Implantatinsertion
Pos. 4262      Knochenaugmentation als selbständiger Eingriff bzw. Ersatzeingriff
Pos. 4361      Knochenaugmentation als Konturaufbau
Art. 47 ATSG Akteneinsicht verweigert. Gewährt erst nach Verwaltungs-gerichtsentscheid.

Eine 32-jährige Patientin kommt notfallmässig wegen eines Abszesses im Oberkiefer rechts bei einem Rezidiv einer sechs Jahre zuvor operierten odontogenen Zyste zur Nasennebenhöhle rechts.
Auf ein Kostengutsprachegesuch mit Zahnschadenformular, Arztbericht und Ortho-pantomogramm erfolgt ein ablehnender Entscheid der Krankenkasse. Ein Wiedererwägungsgesuch mit Hinweis auf die Leistungspflicht sowohl des Abszesses wie der Zyste zur Nachbarstruktur – beides gemäss Art. 25 KVG und gemäss Rechtssprechung kassenpflichtig – lehnt die Krankenkasse in Bestätigung ihres ersten Entscheids erneut ab.

Question 3

Akteneinsicht

Accepted Answer

Für die Beurteilung einer Verfügung und den Entscheid für oder gegen eine Einsprache ist es zweckmässig, den Entscheid des Vertrauensarztes zu kennen. Dazu muss Akteneinsicht beantragt werden gemäss Art. 47 ATSG:
Sofern überwiegende Privatinteressen gewahrt bleiben, steht die Akteneinsicht zu:
der versicherten Person für die sie betreffenden Daten
den Parteien für die Daten, die sie benötigen, um einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach einem Sozialversicherungsgesetz zu wahren oder zu erfüllen oder um ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund desselben Gesetzes erlassene Verfügung geltend zu machen.

Question 4

Akzidentelle Eröffnung der Kieferhöhle

Accepted Answer

Der FABei der Entfernung eines kariösen Zahnes 27 kam es zu einer weiten Eröffnung der Kieferhöhle. Als therapeutische Massnahme erfolgte eine plastische Deckung mittels Vestibulumlappens. Die Krankenkasse beurteilt die akzidentelle Eröffnung der gesunden Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion als keine Erkrankung gemäss Art. 17 e 2 KLV, sondern als eine Komplikation. Eine Kostenübernahme müsse daher abgelehnt werden.Als Widererwägungsgesuch wurde auf die GPK-Entscheide „Eröffnung der Kieferhöhle (MAV)“ auf Seite 68, „Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation“ auf Seite 71 und „Mund- Antrumfistel (Art. 17 e KLV)“ auf Seite 135 der publizierten GPK-Entscheide hingewiesen.In der Stellungnahme zum Widererwägungsgesuch werden die Entscheide der GPK abgelehnt. Der plastische Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion stehe mit der Zahnextraktion und damit einer zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang. Im Prinzip handle es sich um einen Wundverschluss nach einer Zahnextraktion. In diesem Stadium könne nicht von einer Erkrankung oder Behandlung der Kieferhöhle gesprochen werden und somit auch nicht unter Art. 25 KVG subsummiert werden.

Question 5

Angaben, die notwendig sind"

Accepted Answer

Die Leistungserbringer müssen gemäss Art. 57 KVG den Vertrauensärzten und Vertrauens-ärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben bei der Beurteilung der Leistungspflicht notwendigen Angaben liefern. Keineswegs vorgesehen ist das Anfordern und Einreichen von Unterlagen aus der Krankengeschichte, aus denen dann der Vertrauensarzt im Interesse der Krankenkassen liegende Angaben heraussucht. Vorgesehen ist vielmehr die Beantwortung gezielter vertrauensärztlicher Anfragen durch den Behandler. Welche Anga-ben der Vertrauensarzt zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt, muss in einer gezielten Anfrage formuliert sein.

Question 6

Angaben versus Unterlagen

Accepted Answer

Gemäss Art. 42 KVG ist der Datenschutz im KVG genau geregelt. Der Versicherer kann eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
Dabei handelt es sich wohlverstanden nicht um Unterlagen, sondern um Angaben in Form eines honorarberechtigten Arztzeugnisses.

Question 7

Arztäquivalente Leistungen gemäss Art. 25 KVG

Accepted Answer

Arztäquivalente Leistungen haben einen ärztlichen Ansatzpunkt oder eine ärztliche Zielsetzung. Anders als für die zahnärztlichen Leistungen nach Ar.17-19 sowie 19 a ist keine Kostengutsprache nötig. Senden Sie zum Vermeiden von Missverständnissen kein KVG Formular.
Geben Sie auf der Rechnung den Diagnosecode, Hauptcode Q9 an.
Rechnen Sie nach dem Zahnarzttarif ab.

Question 8

Ärztliche Leistungspflicht gemäss Art. 25 KVG

Accepted Answer

Das EVG hat in einem Leitentscheid zur Definition ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung festgehalten, dass sich die Definition in erster Linie nach dem übergeordneten Behandlungsziel und, zweitens und nachgeordnet, nach dem Behandlungsort richtet. Als ärztliche Behandlungen in der Mundhöhle gelten alle medizinischen Massnahmen, welche nicht die Verbesserung der Zähne bezüglich Funktion und Aussehen bezwecken.
Beispiele:
 • Die Behandlung eines MAP Syndroms u.a. mittels einer Aufbissschiene ist eine in der Regel durch den Zahnarzt durchgeführte ärztliche Behandlung, weil das Behandlungsziel (Entlastung des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur) ausserhalb des Gebisses per se liegt.
 • Die Behandlung eines submucösen, von der periapikalen Region eines Zahnes ausgehenden Abszesses durch Incision und Drainage gilt ebenfalls als ärztliche Behandlung, weil keine Behandlung/Veränderung am Zahn erfolgt.
 • Die gleiche Argumentation gilt für den Verschluss einer oroantralen Verbindung.
Der für Art. 25 KVG vom EVG festgehaltene Krankheitsbegriff ist aus der Praxis des EVG abgeleitet und wurde negativ wie folgt definiert: „Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“.

Question 9

Arztbericht Pos. 4044

Accepted Answer

Krankenkassen bzw. Versicherer inklusive SUVA lehnen immer wieder die Pos. 4044 für einen Arztbericht ab mit der Begründung, „die Krankenkasse habe keinen Arztbericht verlangt“ bzw. „es liege kein Auftrag für die Berichterstellung vor“.
Ausgleichskassen schreiben, „die Pos. 4044 werde von den Ergänzungsleistungen nur übernommen, sofern der Zahnarzt ein Spezialarzt sei. Deshalb müssten sie bei ihren Zahnspezialisten nachfragen, ob eine Berechtigung als Spezialarzt vorliege, um die Pos. 4044 für die Erstellung eines Berichtes in Rechnung zu stellen und diese von den Ergänzungsleistungen vergüten zu lassen“.
Weiter wird die Meinung vertreten, „dass Pos. 4044 nicht mit Pos. 4040 für das KVG-Formular kumuliert werden dürfe“. (…)

Question 10

Ambulant versus stationär: Sekundäre Spaltchirurgie

Accepted Answer

Bei einem Lippen- Kiefer- Gaumenspaltenpatienten soll eine sekundäre Spaltkorrektur mit Spannung durchgeführt werden. Die Krankenkasse fordert, dass dieser Eingriff stationär und nicht ambulant durchzuführen sei.
Beurteilung
Die Forderung der Krankenkasse ist ein Eingriff in die Therapiehoheit des Arztes. Zur Therapiefreiheit des Arztes gehört, dass dieser auch die Haftung für die individuelle Beurteilung des Patienten zu übernehmen hat. Da dies bezüglich einer Verantwortungsübergabe an die Versicherung nicht möglich ist, muss dem Arzt diese Freiheit überlassen werden. Die medizinische Indikation hat gegenüber den WZW-Kriterien Vorrang.

Question 11

Aufklärung und Patienteninformation (Pos. 4011)

Accepted Answer

Für die Position 4011: Aufklärung und Patienteninformation sei keine Indikation zur Übernahme über die obligatorische Krankenpflegeversicherung gegeben.

Beurteilung
In den Erläuterungen zum SSO-Tarif findet sich folgender Kommentar:
„Aufklärung und Patienteninformation: Mit dieser Ziffer (4011) wird z.B. der aus juristischen Gründen notwendige zusätzliche Aufwand für Aufklärung und Information vor chirurgischen Eingriffen abgegolten.“
„Für Auskünfte betreffend Behandlungsart und Behandlungsverlauf, Füllungsmaterialien kann die Pos. 4012 verrechnet werden. Die Ziffer 4012 kommt gegenüber den Versicherungen nicht zum Zuge. Hier sind die Richtlinien „wirtschaftlich und zweckmässig“ klar vorgegeben. Sie gilt auch nicht für Planungsgespräche, diese sind in den Ziffern inbegriffen.“

Für Pos. 4011 findet sich im Tarif folgende Erläuterung: „Kommt zur Anwendung als Absicherung vor forensischen Problemen, z.B. bei der Entfernung verlagerter Weisheitszähne (Kieferbruch/Nervenverletzung); gilt nicht für routinemässige Aufklärung“. (…)
GPK-Entscheid: Pos. 4011 Aufklärung und Patienteninformation (undefined)(Download des kompletten Textes)

Question 12

Auskunfts- und Mitwirkungspflicht

Accepted Answer

Auf Grund von ATSG Art. 43 leiten die Krankenkassen ab, dass die Versicherungs-träger bei Leistungserbringern, die den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten nicht nachkommen, Nichteintreten beschliessen können.
Beurteilung
Der genaue Passus in ATSG Art. 43 lautet: „Kommen die versicherten Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen“.
Auf Verlangen des Versicherers besteht also in der Tat eine Pflicht zur Auskunft und Mitwirkung. Diese obliegt grundsätzlich jedoch der versicherten Person, die Leistungen beansprucht, d.h. dem Versicherungsnehmer und nicht etwa dem Leistungserbringer. Es ist nämlich der Versicherte, der eine Leistung beansprucht. Der Leistungserbringer erwartet nicht eine Leistung, sondern ein Honorar für die von ihm erbrachte Leistung.
Der Leistungserbringer ist nämlich – ganz im Gegenteil – gemäss Art. 57 KVG sogar ausdrücklich eingeschränkt auf Angaben, die der Vertrauensarzt zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt.
Insbesondere Unterlagen aus der Krankengeschichte wie Röntgenbilder, Befunde, Operations- und Austrittsberichte usw. dürfen gemäss Datenschutz und zur Verhinderung von Risikoselektion durch die Versicherer keinesfalls vom Arzt an die Krankenkasse eingereicht werden, auch nicht an den Vertrauensarzt. Ausnahmen sind Zahnröntgen zur Beurteilung der WZW-Kriterien bei Zahnschäden (Sozial- versus Luxusvariante).
Der Vertrauensarzt kann gemäss Art. 42 KVG vom Leistungserbringer lediglich eine genaue Diagnose und zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.

Dieser restriktive Datenschutz gilt stillschweigend insbesondere bei anders lautenden Bestimmungen (z.B. automatischer Datentransfer oder sogenanntes Case Management), die in kasseninternen Vorschriften an die Sachbearbeiter verteilt oder die in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern zu Lasten Dritter, d.h. zu Lasten der Patienten ausgehandelt worden sind.

Question 13

Behandlungsbeginn

Accepted Answer

Routinemässig verlangt wird das Zuwarten mit einer Behandlung, bis die Kostengutsprache des Versicherers vorliege. Völlig obsolet ist eine solche Forderung bei notfallmässigen oder dringlichen Massnahmen.
Nicht zur Diskussion steht die Forderung bei Fällen gemäss Art. 25, Art. 27 und Art. 28 KVG.
Aufgehoben ist die Forderung bei Fällen gemäss Art. 31 KVG Kap. V und VI ab dem 10. Tag nach Einreichen des KVG-Formuars, da hier die medizinische Indikation die Art der Behandlung bereits eindeutig präjudiziert und nicht von einem Kostenvoranschlag abhängig ist.
Ein Abwarten mit einer Behandlung bis zum Vorliegen einer Kostengutsprache ist einzig und allein berechtigt bei Fällen gemäss Art. 31 KVG ausserhalb Kap. V und VI, weil die Art der Behandlung von WZW-Kriterien und damit von der Krankenkasse bzw. darüber hinaus vom Entscheid des Patienten abhängig ist.
Wiederum hinfällig ist jedoch das Abwarten, wenn der Patient die Kostenübernahme unabhängig von der Höhe der Vergütung durch die Krankenkasse zusagt.

Question 14

Bekanntgabe vom Namen des Vertrauensarztes

Accepted Answer

Muss die Krankenkasse dem behandelnden Arzt den Namen des Vertrauensarztes bekanntgeben, der den Entscheid für oder gegen eine Behandlung gefällt hat?
Beurteilung
Der im SSO-Internum 1/217 veröffentlichte Bericht der Präsidentenkonferenz vom 11./12. November 2016 hält fest:„Die Krankenkassen sind verpflichtet, den Namen des Vertrauensarztes bekanntzugeben“.
 Dem Patienten gegenüber ist die Krankenkasse zudem zu Akteneinsicht verpflichtet. Dieses Recht steht ausdrücklich nur dem Patienten zu. Es ist also der Patient, der Akteneinsicht einfordern muss. Darüber muss der Patient aufgeklärt werden. Der Arzt kann dem Patienten einen vorgedruckten Antrag auf Akteneinsicht zum Unterschreiben abgeben:
„Der ablehnende Entscheid der Krankenkasse erstaunt mich sehr. Mich interessiert, was der Vertrauensarzt dazu geschrieben hat. Deshalb bitte ich Sie höflich um Akteneinsicht.“

Question 15

Beschwerderecht

Accepted Answer

Wenn sich die Kasse weigert, entgegen dem Begehren des Patienten eine Verfügung und Akteneinsicht mit Offenlegung der Stellungnahme des Vertrauensarztes zu gewähren, kann der Patent direkt – ohne Umweg über Verfügung und Einsprache – eine Beschwerde gemäss Art. 56 ATSG an das Kantonale Verwaltungsgericht einreichen. Dieses wird der Krankenkasse für die Akteneinsicht bzw. Verfügung eine Frist setzen.

Question 16

Cawood VI: Art. 17c 3 KLV

Accepted Answer

Ausgangslage:
Trotz eindeutigem klinischen und radiologischem Befund (dokumentiert durch präoperativen Röntgenaufnahmen und eine intraoperative Fotoaufnahme– Siehe Abb. 1 & 2) wird eine Pflichtleistung gemäß KVG Art. 31, KLV Art. 17c3 von der Krankenkasse abgelehnt mit der Begründung, dass die Kriterien einer Cawood Kl. VI in diesem Falle nicht vorliegt.
Im KVG-Atlas 3. Auflage 2008 wird folgendes klinisches Erscheinungsbild im Kieferbereich als Pflichtleistung gemäß KVG Art. 31, KLV Art. 17c3 angesehen: Extreme Atrophie des Kieferknochens, auch den Kieferkörper betreffend, so dass aus anatomisch-morphologischen Gründen kein Zahnersatz eingegliedert werden kann. Atrophiegrade werden beurteilt nach der Arbeit von Cawood. Bei Grad VI ist die Atrophie bis auf den Kieferkörper fortgeschritten und stellt demnach eine Pflichtleistung dar.

Question 17

Datenschutz: Nachgereichte Unterlagen

Accepted Answer

(Krankenkasse beisst auf Granit – und muss Zahnunfall bezahlen)
Von „nachgereichten Unterlagen“ ist die Rede in folgenden Situationen:
 • Trotz korrekt und vollständig ausgefülltem Zahnschadenformular hat der Versicherer noch Fragen. Diese werden beantwortet.
 • Der Versicherer entscheidet gegen den Antrag im Zahnschadenformular. Im Antrag auf Wiedererwägung werden zusätzliche, präzisierende Angaben eingereicht oder der Patient macht nähere Angaben.

Question 18

Datenschutz: Operations- und Austrittsberichte

Accepted Answer

Um dem Vertrauensarzt Fälle zur Beurteilung vorlegen zu können, werden von Sachbearbeiterinnen immer wieder systematisch Operations- und Austrittsberichte einverlangt. Andernfalls sei eine Beurteilung durch den Vertrauensarzt nicht möglich, so dass die Rückerstattung abgelehnt werden müsste.
Datenschutz Operations- und Austrittsbericht 1(undefined)5.2.2013

Question 19

Dauer des Spitalaufenthaltes

Accepted Answer

Nach Einreichen des vom Spital routinemässig an die Krankenkasse eingereichten Kostengutsprachegesuchs für eine Behandlung mit operativem Eingriff kommt es immer häufiger vor, dass die Krankenkasse vorschreibt, dass der Eingriff entweder ambulant oder dann stationär mit der Vorgabe einer bestimmten Anzahl Spitaltagen durchzuführen sei. Die Vorgabe deckt sich oft nicht mit dem Durchschnittswert im Swiss DRG, was bereits von allem Anfang an ein gekürztes Honorar impliziert.

Question 20

Dysgnathien

Accepted Answer

Art. 25 KVG / Art. 27 KVG / Art. 28 KVG / Art. 31 KVG: spez. Art. 17 d 1-3, 17 f 1-3 und 19 a KLV
Umkehrschlüsse sind die bevorzugte Argumentation zur Ablehnung einer Leistungspflicht:
 „Die Leistungspflicht für die kieferorthopädische Behandlung wird abgelehnt:–       auf Grund beispielsweise der fehlenden Anmeldung bei der IV–       auf Grund des Alters bei der Einreise in die Schweiz–       auf Grund der verstrichenen Zeit ohne Behandlung–       auf Grund fehlender Erfüllung der IV-Kriterien–       auf Grund fehlender Leistungspflicht für zahnärztliche Massnahmen usw.
Ergo stelle – wenn die Leistungspflicht für die kieferorthopädische Behandlung nicht erfüllt ist – auch die Operation der Dysgnathie keine Leistungspflicht dar.“

Question 21

Dysgnathiepatienten mit Kiefergelenksbeschwerden

Accepted Answer

Bei einem Dysgnathiepatienten mit Kiefergelenksbeschwerden fanden sich radiologisch dysplastische Kiefergelenke. Es bestand eine massive Verkürzung des Köpfchenhalses und eine Abflachung der Kondylen. Beidseits fanden sich Ansätze einer Rabenschnabeldeformität. Die Kortikalisierung war stellenweise unterbrochen. Die Spongiosastruktur war verwischt und erschien zusammengesintert, v.a. rechts. Der Substanzverlust im Bereich der Kiefergelenke hatte dazu geführt, dass die Kondylen nicht mehr in der Gelenkpfanne lokalisiert waren. Dies konnte nur durch eine Osteotomie korrigiert werden.
Der Vertrauensarzt der Krankenkasse argumentierte, dass es keine wissenschaftliche Evidenz gebe, dass die Korrektur einer Dysgnathie (z.B. sagittale Spaltung) eine wirksame Behandlung von Kiefergelenkspathologien wäre (Discusverlagerung, Arthrose), dabei könne das Kiefergelenk in diesen Fällen nicht als Argument für eine Pflichtleistung der Osteotomien herhalten. Umgekehrt sei jedoch die Korrektur einer Dysgnathie – welche als Folge einer Kiefergelenksarthrose aufgetreten sei (z.B. offener Biss als Folge einer Kiefergelenksarthrose oder Kieferköpfchenresorption) – als zahnärztliche Massnahme und Pflichtleistung unter Art. 17 d 1 zu betrachten. Die Korrektur einer Dysgnathie durch Kieferosteotomie stelle gemäss Bundesgericht eine zahnärztliche Massnahme dar (und nicht eine ärztliche, wie die GPK behaupte), entsprechend KLV Art. 19 a. Bei ärztlicher therapeutischer Zielsetzung stellen dann jedoch Kieferosteotomien eine ärztliche Behandlung unter KVG Art. 25 dar. Auf Grund dieser Argumentation lehnte der Vertrauensarzt die Kostenübernahme durch die Krankenkasse ab.

Question 22

Dysgnathie nach dem 20. Altersjahr

Accepted Answer

Welche Kriterien gilt es für die Kassenpflicht einer Dysgnathie nach dem 20. Altersjahr zu beachten, beispielsweise bezüglich Krankheitswert, IV-pflichtigen cephalometrischen Werten, IV-Anmeldung und Behandlung vor dem 20. Altersjahr usw.?

Question 23

Dysgnathie: IV-Fall nach dem 20. Altersjahr

Accepted Answer

Bei einem IV-Fall einer Progenie, der mit dem 20. Altersjahr nicht abgeschlossen werden konnte, verweigert die Krankenkasse die Übernahme der Leistungspflicht für die weitere Behandlung.
Beurteilung
Die Beurteilung ist unter „Dysgnathien“ im Entscheidungsbaum bereits vorgegeben. Ein IV-Fall läuft nach Abschluss des 20. Altersjahres unter Art. 27 KVG. Der qualifizierte Krankheitswert ist mit den erfüllten IV-Kriterien bereits gegeben. Es muss ausdrücklich kein weiterer Krankheitswert wie beispielsweise unter Art. 31 KVG oder unter Art. 25 KVG nachgewiesen werden. Die erfüllten IV-Kriterien reichen ausdrücklich aus. Die Leistungspflicht der Krankenkasse ist gegeben.
Dysgnathie IV-Fall nach dem 20. Altersjahr(undefined)

Question 24

Eröffnung der Kieferhöhle (MAV)

Accepted Answer

Ein Patient wird vom Zahnarzt nach Entfernungsversuch eines verlagerten Weisheitszahnes 18 notfallmässig überwiesen, mit dem Hinweis auf eine eröffnete Kieferhöhle sowie auf einen fehlenden, wahrscheinlich in die Kieferhöhle luxierten palatinalen Wurzelrestes.
Bei der Untersuchung zeigt sich, dass die Gingiva über der Alveole breit offen ist und lädierte Ränder aufweist, so dass eine einfache Adaptation keine Aussicht auf Erfolg hätte. Die beiden bukkalen Alveolen sind gegen die Kieferhöhle offen. Auch die palatinale Alveole ist offen, der Wurzelrest ist in die Kieferhöhle luxiert, jedoch von der Alveole her sichtbar. Die Öffnung der palatinalen Alveole zur Kieferhöhle wird durch Osteotomie vorsichtig erweitert, bis der an der Schleimhaut hängende Wurzelrest mit einer feinen Klemme erfasst und entfernt werden kann. Die Kieferhöhle ist nun bukkal und palatinal in einer Dimension von ca. 8mm offen. Der Kieferhöhlenverschluss erfolgt zweischichtig durch Mobilisieren des Bichat’schen Fettpfropfes und durch Umschneiden und Verlagern eines Vestibulumlappens.
Die Krankenkasse verweigert die Rückerstattung mit der Begründung, es handle sich um eine akzidentelle Eröffnung der gesunden Kieferhöhle anlässlich einer Zahnextraktion. Dies stelle keine Erkrankung, sondern eine Komplikation dar. Somit bestehe keine Leistungspflicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP).

Question 25

Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation

Accepted Answer

gemäss Art. 25 KVG versus Art. 31, spez. Art. 17 e 2 KLV
Bei der Eröffnung der Kieferhöhle als akzidentelle Komplikation bei einer Zahnextraktion verweigern die Krankenkassen nicht selten per Umkehrschluss eine Leistungspflicht für den Verschluss der Mund-Antrum-Verbindung. Die Argumente dazu lauten jeweils:
• Es handle sich um die Komplikation einer nichtpflichtigen Zahnbehandlung und bleibe daher eine Nichtpflichtleistung.
• Es handle sich nicht um eine länger bestehende, epithelisierte Verbindung, also nicht um eine Fistel.
• Es habe kein Nachbarzahn geopfert werden müssen.
• Bei der akzidentellen Eröffnung einer gesunden Kieferhöhle handle es sich nicht um eine Erkrankung bzw. es fehle ein Krankheitswert.
• Bei der Eröffnung einer Kieferhöhle mit bereits bestehender Sinusitis dürfe gar kein Kieferhöhlenverschluss durchgeführt werden.
• Es handle sich um einen Primäreingriff, rückerstattet werde nur ein Sekundäreingriff
Der Umkehrschluss der Krankenkassen lautet dann dahingehend, dass auf Grund der Argumente die Voraussetzungen für Art. 31 KVG, speziell Art. 17 e 2 KLV, nicht erfüllt seien, so dass es sich somit beim Kieferhöhlenverschluss nicht um eine kassen-pflichtige Leistung handle.

Question 26

Fehlinterpretation PIK-Entscheid

Accepted Answer

Im SLK gab es Überschneidungen zwischen Arzttarif und dem bis 1994 im SLK integrierten, ab 1995 selbständigen Zahnarzttarif. Diese beschränkten sich vor allem auf die allgemeinen Leistungen.
Damit bei den im stationären Bereich im KVG bereits im SLK kantonal unterschiedlichen Taxpunktwerten ein doppelapprobierter Kieferchirurg nicht vom jeweils besseren Tarif profitieren könne, wurde von diesbezüglich besorgten Versicherern die Regel aufgestellt, dass bei Überschneidungen im Spital mit Erbringung sowohl zahnärztlicher als auch ärztlicher Leistungen wegen Abgrenzungsschwierigkeiten die allgemeinen Leistungen ausschliesslich auf der Basis der allgemeinen ärztlichen Leistungen des SLK abzurechnen bzw. die wirtschaftlichere Variante zu wählen sei. Es ging also wohlverstanden nicht um die speziellen, sondern nur um die allgemeinen Leistungen, die sich überschneiden konnten.

Question 27

Fehlinterpretationen (Merkblatt)

Accepted Answer

Fehlinterpretationen beruhen ganz trivial auf fehlendem Wissen bzw. Unkenntnis. Hier sollen die am häufigsten vorkommenden versichererseitigen Fehlinterpretationen richtiggestellt werden. Ganz besonders betroffen sind folgende Kapitel:
 • Kostenvoranschlag, Datenschutz, Akteneinsicht
 • Abrechnen gemäss SSO-Vertrag
 • Abklärungskosten
 • Ärztliche Leistungen gemäss Art. 25 KVG
 • Leistungspflicht
Diese Zusammenstellung ist gedacht als Übersicht. Zum Herunterladen und Einschicken finden sich die einzelnen Positionen auch alphabetisch aufgeführt.

Question 28

Folgeschäden / Schulunfallversicherung

Accepted Answer

Patientin, 35-jährig, erlitt mit 7 Jahren einen Zahnunfall. Die Schulunfallversicherung hat die Erstbehandlung übernommen.
Im weiteren Verlauf, nun als erwachsene Person, entwickelte sich eine Entzündung. Der behandelnde Zahnarzt hat eine Wurzelbehandlung und eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt – ohne Erfolg –, der Zahn musste extrahiert werden.
Der grosse Defekt und die Lücke sollen nun mittels Kammaufbau und implantatgetragener Krone geschlossen werden.
Die seinerzeitige Schulunfallversicherung ist nicht mehr für auftretende Spätfolgen verantwortlich. Auch die aktuelle Unfallversicherung muss diese Leistung nicht übernehmen.

Question 29

GPK Fall 2021/1: Betten- und Saalbenützung, Überwachung durch nicht ärztliches Personal"

Accepted Answer

Eine 22-jährige Patientin wird von ihrer Hausärztin wegen seit längerer Zeit bestehender Schmerzen im Bereich des rechten Kieferwinkels überwiesen. Als Ursache finden sich Myoarthropathiebeschwerden mit Kieferklemme auf Grund von Muskelverspannungen bei pericoronalen Infekten im Bereich eines verlagerten Weisheitszahnes. Wegen der Kieferklemme erfolgte die Weisheitszahnentfernung nach Einreichen eines KVG-Formulars unter zusätzlicher i.m. Sedation mit entsprechender MAC Überwachung.
Damit begann ein mehr als 1 Jahr dauernder Abwehrkampf der Krankenkasse zur Verweigerung einer Kostenrückerstattung an die Patientin. In insgesamt 5 Runden werden ärztliche Kostengutsprachegesuche für Pos. 4985 „Bettenbenützung“ und Pos. 4986 „Überwachung durch nicht ärztliches Personal“ von Seiten der Krankenkasse mit nicht stichhaltigen Argumenten abzulehnen versucht.
Begründung
1. Für die Positionen 4985 und 4986 seien keine Indikationen zur Übernahme über die obligatorische Krankenversicherung gegeben. Deshalb werden wir diese Positionen nicht übernehmen. Unsere Kostenabrechnung basiert auf den geltenden Tarifen, den gesetzlichen Kostenbeteiligungen sowie der Mitgliedschaftsdauer.
Hier geht es um fehlendes Verständnis für die medizinische Indikation. Es lag sehr wohl eine ärztliche Indikationsstellung vor. Wegen starker Kiefergelenksschmerzen bei Myoarthropathie war die Mundöffnung derart eingeschränkt, dass der Eingriff nur in Sedationsnarkose unter MAC Überwachung durchgeführt werden konnte. Es existierte keine alternative medizinische Indikation. Deswegen ist die Leistungspflicht für die Positionen 4985 und 4986 gegeben.
1. Gemäss Artikel 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) müssen die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft. Diesbezüglich teilen wir Ihnen mit, dass die Positionen 4985 und 4986 nicht in den oben erwähnten Artikel fallen. Aus diesem Grund können wir diese nicht über die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen.
Hier geht es um fehlendes Verständnis für die zwingend einzuhaltende Rangordnung. Die medizinische Indikation rangiert vor den WZW-Kriterien. WZW-Kriterien treten erst in Funktion, wenn zwei oder mehr alternative medizinische Indikationen vorliegen. Ohne eine Alternative kann eine vorliegende medizinische Indikation nicht mit WZW-Kriterien bestritten werden. Innerhalb der WZW-Kriterien stehen die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit vor der Wirtschaftlichkeit. Somit kann die Wirtschaftlichkeit nur bei identischer Wirksamkeit und Zweckmässigkeit beanstandet werden. Ohne strenges Einhalten dieser Rangordnung könnte mit dem Hinweis auf fehlende Wirtschaftlichkeit jede medizinisch indizierte, wirksame und zweckmässige Behandlung durch die Krankenkasse abgelehnt werden. Wer die Rangordnung unbedarfterweise umkehrt und die Wirtschaftlichkeit den anderen Kriterien voranstellt, unterbindet jede fachgerechte Behandlung.
1. Zur Prüfung der Kostenübernahme benötigt unser Vertrauenszahnarzt zusätzliche Informationen. Deshalb bitten wir Sie, eine Kopie der Krankengeschichte an die Mailadresse der Krankenkasse zu senden. Sobald er diese erhält, werden wir Sie über unseren Entscheid informieren. Auf telefonischen Rückruf insistiert die Krankenkasse auf das Überlassen der vollständigen Krankengeschichte, und zwar auf ein Einreichen per Mail.
Hier geht es um das völlig fehlende Verständnis für sämtliche Vorgaben des Datenschutzes. Gemäss Art. 42 KVG kann der Versicherer eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Gemäss Art. 57 KVG müssen die Leistungserbringer den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgabe nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ausdrücklich zur Einreichung nicht verpflichtet und zwingend dem Datenschutz unterstellt sind Unterlagen aus der Krankengeschichte. Gesetzlich völlig undenkbar ist das Überlassen der vollständigen Krankengeschichte. Die zusätzliche Forderung, die ganze Krankengeschichte sei noch per Mail ins Internet zu stellen, ist vollends abstrus. Deshalb wurden die vertrauensärztlich notwendigen Angaben, aufgeführt in einem ausführlichen Arztzeugnis, der Krankenkasse per Post übermittelt.
1. Auf Grund des ärztlichen Schreibens hat unser Vertrauenszahnarzt das Dossier unserer Versicherten erneut überprüft. Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Bestimmungen und Verordnungen müssen wir jedoch an unserem Entscheid festhalten. Es fehlt der Nachweis, dass die Behandlung unter ITN durchgeführt wurde.
Hier geht es um fehlendes Verständnis für fachärztliche Kompetenz. Eine Intubationsnarkose fällt unter die Kompetenz eines Facharztes für Anaesthesiologie und müsste von diesem mit dem Arzttarif abgerechnet werden. Bei Pos. 4985 und 4986 geht es lediglich um die Bettenbenützung und die Überwachung durch nicht ärztliches Personal. Dafür kann eine Intubationsnarkose eine unter vielen Ursachen sein, bildet jedoch keine zwingende ausschliessliche Voraussetzung, schon gar nicht in einer zahnärztlichen Praxis.
Es fehlt demnach an der Kenntnis der im Tarif hinterlegten Regeln und Interpretationen. Die Anwendung der beiden Ziffern ist im SSO-Tarif ganz exakt reglementiert (Zitat):
4985    Bettenbenützung bei ambulanten Eingriffen 
            (Teilzeitaufenthalt)
4986    Überwachung durch nicht ärztliches Personal 
            pro Viertelstunde
            (max. 2 Stunden verrechenbar)
Für die Verrechnung der Ziff. 4985 und 4986 müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:
- Die Überwachung ist ärztlich angeordnet und geschieht unter ärztlicher Verantwortung.
- Und der Eingriff wurde in allgemeiner Narkose durchgeführt
- Oder eine internistische Überwachung ist notwendig (Beispiel: Kollaps etc.)
- Oder Eintreten von unvorhergesehenen Komplikationen bei kleineren Eingriffen in
  Lokalanästhesie (Unverträglichkeit eines Medikaments etc.).
Grundsätzlich kann der Zeitaufwand (Ziff. 4986) für die Überwachung nur bis zur Stabilisierung aller vitalen Funktionen verrechnet werden, nämlich:
- Erlangen des Bewusstseins
- Regelmässige Atmung und stabiler Kreislauf
- Schmerzempfindung und neurologische Reaktion
Der Zeitaufwand für die Überwachung des Patienten während des Ausschlafens kann nicht in Rechnung gestellt werden. Wird im Einzelfall mehr als 1 Stunde Überwachungszeit verrechnet, so kann von der Versicherung bzw. der Krankenkasse eine Begründung eingeholt werden.
Die Ausnahmeregelung, bei einer Überwachung unter 1 Stunde sei auf die Forderung einer Begründung zu verzichten, soll verhindern, dass Kassenpersonal administrative Unkosten auslöst, die höher sind als die Kosten für die Behandlung, um die es geht. Weil nämlich der administrative Aufwand für einen Arztbericht teurer zu stehen kommt als eine Stunde Überwachung.
1. Auf Grund Ihres Schreibens hat unser Vertrauenszahnarzt das Dossier unserer Versicherten erneut überprüft. Unter Berücksichtigung der gesetzlichen Bestimmungen und Verordnungen müssen wir jedoch an unserem Entscheid festhalten. Es fehlt weiterhin der Nachweis, dass die Behandlung unter ITN durchgeführt wurde.
Hier verwechselt der Vertrauenszahnarzt die obgenannten Voraussetzungen zur Verrechnung der Ziffer 4985 und 4986 (wie ärztliche Indikation, Notwendigkeit einer allgemeinen Narkose oder einer internistischen Überwachung oder Komplikationen auf eine Lokalanästhesie) mit den ganz andersartigen Voraussetzungen für Ziffer 4983 („Saalbenützung 30% der Operationstaxe“). Neben Eingriffen gemäss Kapitel VI „Kieferchirurgie“und speziell bezeichneten Eingriffen aus Kapitel V „Oralchirurgie“ ist Ziffer 4983 “Saalbenützung“auch abrechenbar unter folgender Voraussetzung (Zitat):
4983    Für Saalbenützung bei operativen Eingriffen
gemäss Kapitel VI (Ausnahme 4326-28, 4356, 4385)
aus Kapitel V (4218-26, 4235-38, 4241-44, 4267-69, 4271-75, 4275-88)
- wenn im Zusammenhang mit Leistungen aus Kapitel VI erbracht
- oder unabhängig davon, wenn deren Erbringung im Operationssaal ärztlich indiziert ist
- Werden bei (geistig oder körperlich) behinderten Patienten in der Praxis Zahnbehandlungen
  durchgeführt, so kann die Operationssaalbenützung nur dann in Rechnung gestellt werden,
  wenn die Zahnbehandlung in allgemeiner Narkose durchgeführt werden muss.
Das Abrechnen der Saalbenützung ist demnach eingeschränkt auf bestimmte Eingriffe und alle Massnahmen, die bei behinderten Patienten aus ärztlicher Indikation in allgemeiner Narkose durchgeführt werden müssen. Es macht keinen Sinn und deutet auf fehlende Professionalität, wenn solche für die Saalbenützung vorgesehenen Einschränkungen auf die breite ärztliche Palette von Indikationen für eine Bettenbenützung und Überwachung durch nicht ärztliches Personal fehlinterpretiert wird.
Es fehlt also weiterhin jegliches Verständnis für fachärztliche Kompetenz und für tarifrechtliche Regeln, was wer mit welchem Tarif abzurechnen hat. Eine Intubationsnarkose stellt eine fachärztliche Massnahme dar, die nur von einem Facharzt FMH für Anaesthesiologie abgerechnet werden darf. Einem Vertrauenszahnarzt fehlt somit jegliche Kompetenz bezüglich Beurteilung einer solchen ITN-Behandlung. Es entspricht der Situation, wie wenn ein Hausarzt über das Abrechnen einer Wurzelbehandlung mit Tarmed spekulieren würde. Insbesondere finden sich in den Abrechnungsregeln für Pos. 4985 und 4986 keine Vorgaben für eine ITN-Behandlung. Weil eine ITN-Behandlung nicht mit dem SSO-Tarif abgerechnet werden kann. Die Positionen 4985 und 4986 wurden speziell deswegen in den SSO-Tarif aufgenommen, damit neben der Rechnung nach SSO-Tarif allein für die Bettenbenützung und Überwachung durch nicht ärztliches Personal nicht noch zusätzlich eine separate Rechnung nach Arzttarif, also nach Tarmed, eingereicht werden muss. 
Im vorliegenden Fall wurde der Krankenkasse also mitgeteilt, dass die Patientin Anrecht habe auf eine Rückerstattung entweder gemäss SSO-Tarif (Beilage: 1x Pos. 4985 und 4x Pos. 4986 zu Fr. 105.40) oder dann nach Tarmed (Beilage Konsultation Pos. 00.0010/ 00.0020/ 00.0030 und 4x Pos. 00.1370 zu Fr. 147.70).
1. Nach erneuter Überprüfung der Unterlagen durch unseren Vertrauenszahnarzt bestätigen wir Ihnen die zusätzliche Übernahme der Position 1x 4985 und 4x 4986 gemäss Art. 17 a 2 KLV durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Unsere Leistungen basieren auf den geltenden Tarifen, den gesetzlichen Kostenbeteiligungen sowie der Mitgliedschaftsdauer.
Es stellt sich die Frage, ob das späte Einlenken auf den Beizug eines erfahrenen Sachverständigen zurückzuführen ist? Oder ob das Einreichen einer Auswahl zwischen einer Tarmed- versus einer SSO-Rechnung bei der Krankenkasse effizienter zum Ziel führt? Und weniger Aufwand verursacht als 5 Arztzeugnisse gegen noch so unhaltbare Forderungen in 5 Kostenablehnungen. Wegen des hartnäckigen Widerstands der Krankenkasse gegen die ursprüngliche Absicht der Tarifpartner, mit den Positionen 4985 und 4986, sogar unter Inkaufnahme einer Einbusse beim Honorar, die Notwendigkeit einer Zusatzrechnung vermeiden zu können. Deshalb scheint es wesentlich einfacher, nach der ersten Ablehnung einer Rückerstattung gleich sofort mit pragmatischem Vorgehen Bettenbenützung und Überwachung durch nicht ärztliches Personal getrennt abzurechnen. Mit einer SSO- und mit einer Tarmed-Abrechnung zur Auswahl. Und so gleich mit Fakten zu dokumentieren, dass es lediglich um die Auswahl der Tarife geht. Und die Rückerstattung so oder so geschuldet ist. Wie sich das auch bei der Bekämpfung der Fehlinterpretationen des PIK Entscheids bewährt hat.

Question 30

GPK Fall 2022: Schlafapnoesyndrom

Accepted Answer

Schlafapnoe-Syndrom
Bei der kombiniert kieferorthopädisch-chirurgischen Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms wird die Kostengutsprache   für   den   kieferorthopädischen   Teil   der   Behandlung   abgelehnt   mit   der   Begründung, kieferorthopädische Massnahmen zur Behandlung einer Dysgnathie bei einem Schlafapnoesyndrom seien nicht wirtschaftlich.

Beurteilung
Kausal beruht das Schlafapnoesyndrom auf einer skelettalen und muskulären Einengung des oberen Respirationstraktes. Der Krankheitswert ist erfüllt, wenn im Schlaflabor während 1 Stunde mehr als 15 Apnoephasen von mehr als 10 Sekunden festgestellt werden.

Aetiologisch basiert die Obstruktion auf allen Gesichtsschädelanomalien von Mund, Nase, Zungengrund und   Rachen   bei   allen   Dysgnathieformen,   gehäuft   bei   mono-   und   bimaxillärer   Retrognathie   und Endognathie.
Therapeutisch   erfolgt   die   symptomatische   Behandlung   pneumologisch   mit   Überdruckbeatmung   und kieferorthopädischen   Geräten   zum   Offenhalten   der   Atemwege   während   des   Schlafes.   Die   kausale Behandlung   erfolgt   im   Kindesalter   konservativ   durch   eine   kieferorthopädische   Behandlung,   beim
Erwachsenen durch kombinierte kieferorthopädisch-kieferchirurgische Massnahmen. 
Die Leistungspflicht beruht auf der Kenntnis der ganzen Klaviatur an bei  identischer  
medizinischer Indikation  möglichen,  die WZW-Kriterien (in der Reihenfolge wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) erfüllenden ärztlichen und zahnärztlichen symptomatischen und kausalen konservativen und invasiven Massnahmen und der Art. 25, 27, 28 und 31 KVG inkl. Art. 17 KLV. Dabei gilt es sorgfältig abzuklären, unter welchen KVG Artikel der jeweilige Fall einzuordnen ist. Erst auf Grund dieser Einordnung kann die Leistungspflicht  beurteilt werden. Die Anleitung  dazu liefern der  „SSO   Atlas   der  
Erkrankungen   mit Auswirkungen   auf   das   Kausystem“  sowie   der  „KVG-Leitfaden   über   die   Leistungspflicht   im Fachbereich Kiefer- und Gesichtschirurgie“.
Art. 25 KVG (Allgemeine Leistungen bei Krankheit)
Diagnostische Abklärung
Medikamentöse Behandlung
Pneumologische Behandlung
Offenhalten der Atemwege mit kieferorthopädischen Apparaturen (arztäquivalente zahnärztliche Massnahme)
Chirurgische Massnahmen von ORL (Adenotomie, Tonsillektomie) und MKG-Chirurgie (mono- oder bimaxilläre Verschiebeosteotomie).

Art. 27 KVG (Geburtsgebrechen)
Voraussetzung sind erfüllte IV-Kriterien.
Ärztliche Massnahmen
Zahnärztliche Massnahmen für kieferorthopädische oder für kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlungen

Art. 28 KVG (Unfälle)
Schlafapnoebehandlung bei Dishface-Syndrom infolge eines Gesichtsschädeltraumas
Ärztliche Massnahmen
Zahnärztliche Massnahmen für kieferorthopädische oder kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung

Art. 31 KVG (Zahnärztliche Behandlungen)
In   Art.   27   KVG   (IV)   und   Art.   28   KVG   (UV)   sind   zahnärztliche   Massnahmen   in   der   Leistungspflicht eingeschlossen, nicht jedoch in Art. 25 KVG. Wenn nur Art. 25 KVG, nicht jedoch Art. 27 und 28 KVG erfüllt sind,   regelt   Art.   31   KVG   in   Art.   17   f   1   die   zahnärztlichen   Massnahmen.   Die   Schlafapnoe   ist   das Musterbeispiel   für   die   bedingte   Abhängigkeit   der   Leistungspflicht   für   Kosten   einer   zahnärztlichen
Behandlung von einer schweren, nicht vermeidbaren Behandlung des Kausystems.
Der   „SSO   Atlas   der   Erkrankungen   mit   Auswirkungen   auf   das   Kausystem“   unterscheidet   bei   den zahnärztlichen Massnahmen einerseits  „apparative  
Massnahmen   mit   kieferorthopädischen   Geräten,   die während   des   Schlafens   eine   Vorverlagerung   des   Unterkiefers   bewirken   (Schlafapnoe-Monoblock, Herbstapparatur   und   weitere)   von   kieferorthopädischen   Massnahmen   zur   transversalen   Dehnung   des oberen   Zahnbogens   oder   zur   Verlagerung   und   Rotation   des   Oberkiefers“.   Andererseits   gehe   es   bei kombiniert  
kieferorthopädisch-kieferchirurgischen   Massnahmen  „mit   mono-  oder   bimaxillärer
Vorverschiebung   und   gegebenenfalls   Rotation   des   gesamten   Kiefer-Gebiss-Komplexes,   wobei   der Unterkiefer   meist   mehr   nach   ventral   gebracht   wird   als   der   Oberkiefer,   je   nach   Fall,   könne   eine kieferorthopädische   Vorbehandlung   (Dekompensation   und   Vorkoordination)   und/oder   postoperative Okklusionskorrektur   durch   rekonstruktive   Massnahmen   notwendig   sein“.   Darunter   fallen   auch   alle   an Zähnen und Zahnhalteapparat ansetzenden, für eine chirurgische Korrektur notwendigen Massnahmen wie interdentale   Schienung   oder   intermaxilläre   Fixation   peroperativ   kieferchirurgisch   oder   prae-   und postoperativ   mit   kieferothopädischen   festsitzenden   Hilfsmitteln.   Die   Leistungspflicht   aller
kompensatorischen   oder   dekompensatorischen   kieferorthopädischen   Massnahmen   beruht   auf   der ärztlichen   Zielsetzung   bei   der   Behandlung   einer   schweren,   nicht   vermeidbaren   Erkrankung   des Kausystems. „Die ärztliche Behandlung, auch wenn vom Zahnarzt erbracht, kann mit dem Diagnosecode 09 auf der Honorarnote vom Patienten bei der Versicherung rückgefordert werden“. Wirtschaftliche Aspekte kommen zum Zug bei identischer medizinischer Indikation, identischer Wirksamkeit und identischer Zweckmässigkeit. Eine isolierte oder vorangehende Wirtschaftlichkeitsüberlegung würde Tür und Tor öffnen für fachliche Sorgfaltspflichtverletzungen im Sinne unzureichender Versorgung.

Zusammenfassung
Unter   Art.   27   KVG   (Geburtsgebrechen)   und   unter   Art.   28   KVG   (Unfälle)   sind   die   zahnärztlichen Massnahmen   inklusive   leistungspflichtig.   Ist   lediglich   Art.   25   KVG   (Krankheit)   erfüllt,   gilt   für   die Leistungspflicht zahnärztlicher Massnahmen die bedingte Abhängigkeit von Art. 31 KVG, speziell Art. 17   f   1.   Im   SSO   Atlas   sind   die   zahnärztlichen   Massnahmen   präzisiert.   Neben   der   apparativen Vorverlagerung des Unterkiefers während des Schlafens sind es kompensierende kieferorthopädische
Massnahmen (z.B. Dehnen des Oberkiefers) oder dekompensierende kieferorthopädische Massnahmen (z.B. Retrusion der Unterkiefer-protrusion) zur zusätzlichen Vorverlagerung des Unterkiefers bei operativer Korrektur der Dysgnathie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit liegt somit ausserhalb der ärztlichen Indikation, der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit.

Question 31

Hämorrhagische Diathese – Art. 18a 5 KLV

Accepted Answer

Weisheitszahnentfernung wegen dentitio difficilis bei einer 16jährigen Patientin mit thrombozytärer Dysfunktion gemäss Art. 31 KVG, speziell Art. 18 a 5 KLV Hämorrhagische Diathese. Das Kostengutsprachegesuch wurde von der Krankenkasse bezüglich Weisheitszähnen abgelehnt, bezüglich 18 a 5 befürwortet. Aufgrund einer Abklärung am Spital (Medizinische Klinik und Anästhesie) wurde ein stationäres Vorgehen im Tagesbett über 24h unter Überwachung auf der Medizinischen Klinik in Allgemeinnarkose unter Cyclocapron-Medikation und Antibiotika durchgeführt, das komplikationslos verlief. Offenbar wegen des komplikationslosen Verlaufs lehnte die Krankenkasse nach erfolgter Behandlung nicht nur die Weisheitszahnentfernung, sondern auch die Narkose- und Spitalkosten ab. Statt gegen die Krankenkasse vorzugehen, beanstandeten die Eltern der Patientin, dass sie vom Spital und vom Behandler ungenügend über die hohen Kosten von Fr. 5‘000.- für den stationären Aufenthalt aufgeklärt worden seien. Das Spital reduzierte dann die Rechnung auf Fr. 1‘550.- für ein Tagesbett unter 24h. Und drohte, in einem zukünftigen Fall diese Kosten dem Behandler zu verrechnen.

Question 32

Haemorrhagische Diathese Art. 18 5 a KLV

Accepted Answer

Bei der Implantatinsertion einer von Willebrand Patientin war medizinisch wie bei jeder chirurgischen Intervention eine medikamentöse Substitution notwendig. Die Krankenkasse lehnte trotz eines Widererwägungsgesuches mit Hinweis auf Fehlentscheid die Übernahme der medikamentösen Behandlung ab mit dem Hinweis auf das Bundesgerichtsurteil vom 26. September 2014 (9C108/2014): „Danach kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, darauf an, ob diese in einem engen Zusammenhang zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt“.Weiter wird auf eine Stellungnahme von Gebhard Eugster, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Auflage hingewiesen: „Alle Einzelmassnahmen, die im Dienste einer nicht anerkannten Behandlungsmethode oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungszieles stehen, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen.“

Question 33

Herdsanierung bei Gefässprothesen- oder Herzklappenersatz gemäss Art. KLV 19 a

Accepted Answer

Eine Patientin erlitt eine subakute Aortendissektion von der Aortenwurzel über den Aortenbogen bis in die Aorta deszendens sowie eine schwere Aortenstenose. In einem extrem schwierigen herz- und gefässchirurgischen Eingriff musste ein künstlicher Aortenbogen mit Anschluss aller abgehender Gefässe und eine künstliche Aortenklappe eingesetzt werden.
Vor dem herz- und gefässchirurgischen Eingriff war an eine Sanierung von Kiefer-herden nicht zu denken. Postoperativ bestand dafür von Seiten der Herzchirurgen und der Kardiologen eine strikte Kontraindikation gegen eine Herdsanierung für die Dauer eines Jahres. Die Überweisung des behandelnden Zahnarztes erfolgte genau nach der vorgeschriebenen Latenzfrist von einem Jahr. Die Herdsanierung konnte dann durchgeführt werden. Die Krankenkasse verweigerte jedoch die Kostengutsprache trotz mehrerer Wiedererwägungsgesuchen mit folgenden Argumenten:

Question 34

Implantatverlust UVG/KVG

Accepted Answer

Nach einem Implantatverlust weigert sich der Versicherer, die Kosten einer erneuten Implantation zu übernehmen und begründet dies damit, dass keine Unfallkausalität mehr vorliege. Es sei usus, dass in solchen Fällen der Implantologe die Implantate in Kulanz zu ersetzen habe.
Beurteilung
Die Forderung der Versicherung, bei einem Implantatverlust seien die Folgekosten durch den Behandler zu übernehmen, ist nicht haltbar. Ein Implantatverlust auf Grund einer Komplikation ist auch im engeren Sinn ein Folgeschaden. Der zeitliche Eintritt spielt dabei keine Rolle. Die Versicherung ist auch nach Jahren für allfällig auftretende Folgeschäden, sei dies auch ein Implantatverlust, vollumfänglich kostenpflichtig (Internum SSO 3/2012 und BGE www.bger.ch Aktenzeichen 19 C 707/2011).

Question 35

IV-Verfügung gültig ab OP-Datum

Accepted Answer

Für eine Gesichtsasymmetrie GgV Ziff. 125 wird eine posititive IV-Verfügung erteilt. Diese ist jedoch erst gültig ab dem Operationsdatum. Der Passus, dass bei einer Gesichtsasymmetrie erst ab Operation bezahlt werden soll, sei von der IV deshalb eingeführt worden, damit leichte Asymmetrien, die ohne Operation behandelt werden können, nicht unter diese Ziffer fallen. Man habe mit missbräuchlichen Anmeldungen gerechnet, die eine Operationsnotwendigkeit bestätigten, auch wenn dies nicht ohne weiteres voraussehbar war, nur um eine IV-Gutsprache zu ergattern. Man könne ja am Schluss einer konservativen Behandlung immer noch sagen, zum Glück habe es schlussendlich doch keine Operation gebraucht.
Der Antragsteller fragt sich nun, wer für die Kosten der Operationsplanung und der präoperativen kieferorthopädischen Behandlung aufkommt bzw. wie diese in Rechnung gestellt werden sollen.

Question 36

Karies distal der Zähne 37 und 47 bei verlagerten und teilretinierten Zähnen 38 und 48

Accepted Answer

Bei dem vorliegenden Fall geht es um die Frage des Krankheitswertes, der im Urteil des eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 19. September 2001 diskutiert wird.
Im Auftrag des Gerichtes wurde eine Expertengruppe zur Bedeutung des Krankheitswertes bei verlagerten und überzähligen Zähnen und Zahnkeimen befragt (Artikel 17 lit. A Ziff. 2 KLV). Diese Expertengruppe hält fest:

Question 37

Kassenpflicht für Zahnschadenformular, Röntgenbild, Arztzeugnis, Erstkonsultation"

Accepted Answer

Das Zahnschadenfomular geht immer zu Lasten der Krankenkasse, unabhängig davon, ob die Behandlung von der Kasse – zu Recht oder zu Unrecht – als kassenpflichtig anerkannt oder abgelehnt wird.
Dies gilt auch für die Röntgenaufnahmen, Fotos oder für ein Arztzeugnis, falls diese für die Beurteilung der Leistungspflicht eingefordert wurden.
Falls es sich um die differenzialdiagnostische Abklärung möglicher ärztlicher Diagnosen handelt, stellt auch die Erstkonsultation – analog wie bei einem Facharzt HNO usw. – eine Pflichtleistung dar, selbst wenn die Abklärung in einer zahnärztlichen Diagnose endet oder in einer Überweisung an den Zahnarzt resultiert.

Question 38

Knochenaugmentation Pos. 4261 / 4262 / 4360 / 4361

Accepted Answer

Die Knochenentnahme entspricht der Position 4360. Wann wird dazu Pos. 4361, wann Pos. 4261 resp. 4262 abgerechnet?
Beurteilung
Pos. 4261 Knochenaugmentation bei gleichzeitigem Setzen eines Implantates• Setzen des Implantates vgl. Ziff. 4250 ff• inkl. Legen und Fixieren einer Membran• exkl. Füllmaterial• allf. Knochenentnahme Pos. 4360
Pos. 4262 Knochenaugmentation als selbständiger Eingriff• inkl. Legen und Fixieren einer Membran• exkl. Füllmaterial• allf. Knochenentnahme Pos. 4360
Pos. 4360 Knochen- und Knorpelentnahme zur Transplantation• für homo-, hetero- und alloplastisches Material wird der Selbstkostenpreis (Einstandspreis + 10%) vergütet
Pos. 4361 Konturaufbau inkl. Formung des Knochenlagers und des Transplantates

Question 39

Knochenersatzmaterial

Accepted Answer

Intraoperativ eingesetzte, nicht wieder verwendbare Materialien und Medikamente sind grundsätzlich kassenpflichtig. Ausgenommen davon sind im Tarmed Produkte unter einem Maximalbetrag von Fr. 3.- und im SSO-Tarif odontoparodontale Produkte bei zahnärztlicher Lokalisation bzw. Zielsetzung.
Deswegen werden Produkte wie beispielsweise Spongostan, Tabotamp usw. von zahnärztlichen Sachbearbeiterinnen unüberlegterweise routinemässig herausgestrichen, weil sie dort auf einer Negativliste aufgeführt sind. Von ärztlichen Sachbearbeiterinnen werden die gleichen Produkte in ärztlichen Fachdisziplinen (z.B. Allgemeinchirurgie, Orthopädie usw.) zugelassen. Korrekterweise gilt es deshalb streng nach Zielsetzung zu differenzieren. Spongostan beispielsweise stellt bei zahnärztlicher Zielsetzung wie dem Auffüllen einer Alveole ein in der Zahnextraktion eingeschlossenes Produkt dar.
Ganz anders bei einer ärztlichen bzw. arztäquivalenten Leistung wie beispielsweise bei einem Knochenaufbau, sei es gleichzeitig mit einer Implantatinsertion oder bei einem selbständigen Eingriff, bei einer Zystenoperation, bei einem Konturaufbau usw. Dabei sind die für den Knochenaufbau, die Haemostase usw. verwendeten Produkte zusätzlich abrechenbar.

Question 40

Knochenverlust Cawood V und VI

Accepted Answer

Die multiplen möglichen ätiologischen Ursachen für den Knochenverlust einerseits und die Knochendichte des Kiefers oder gar der Wirbelkörper bzw. des Oberschenkels andererseits spielen für den Schweregrad der Erkrankung und damit für die Leistungspflicht keine Rolle.
Ausser der Feststellung der Cawood Klasse V bis VI besteht aus zahnärztlicher Sicht kein Anlass für weitergehende internistische Abklärungen des Knochenstoffwechsels.
Auch eine banale postmenopausale Cawood Klasse V oder VI stellt eine Kassenpflicht dar.

Question 41

Kombiniert kieferchirurgisch/zahnärztliche Leistungen

Accepted Answer

Entfernung Zyste ausserhalb vom Alveolarfortsatz (z.B. Nasopalatinalzyste) bzw. Tumorresektion und WB/WSR/Zahnextraktion/Brückendurchtrennung usw.: In diesem Zusammenhang nehmen wir Bezug auf den PIK-Entscheid 05051-B, welcher u.a. aussagt, dass wenn Leistungen oder Teilleistungen sowohl im SSO als auch im TARMED aufgeführt sind, die wirtschaftlichere Variante zu wählen ist. Infolgedessen bitten wir Sie, die Rechnung (WSR und Zystenoperation) gemäss dem Tarif SSO auszustellen.
TARMED-Leistungen wurden als dem doppelapprobierten oder ärztlichen Leistungs-erbringer vorbehaltene kieferchirurgische Ergänzungsleistungen (z.B. Zyste ausserhalb vom Alveolarfortsatz) gegenüber dem vom Zahnarzt oder Oralchirurgen erbrachten Leistungskatalog (z.B. Zysten ausgehend vom Odontoparodont) konzipiert. Es wurde peinlich darauf geachtet, dass keine Überschneidungen entstanden, also beispielsweise nicht okklusionsbezogene Leistungen beim unbezahnten Patienten (wie beispielsweise primäre Spaltchirurgie beim Säugling) versus okklusionsbezogene Leistungen beim bezahnten Patienten (wie beispielsweise sekundäre Spaltchirurgie).
Die Leistungen sind ausdrücklich dafür vorgesehen, in Kombination miteinander abgerechnet zu werden, also beispielsweise okklusionsbezogene kieferchirurgische (nach SSO-Tarif) oder nicht okklusionsbezogene (nach TARMED) kombiniert mit zahnärztlichen Leistungen. Wobei im Fall einer Zyste im Zusammenhang mit dem Odontoparodont (abgerechnet nach SSO-Tarif) die WB oder WSR üblicherweise als NP-Leistung herausgestrichen wird, in Kombination mit einer Nasopalatinalzyste (abgerechnet nach TARMED) jedoch belassen wird, um den PIK-Entscheid 05051-B in Anwendung bringen zu können.
Entgegen der bedenklicherweise nahezu flächendeckenden Fehlinterpretationen bzw. Missbrauchsversuchen hat der PIK-Entscheid 05051-B jedoch keinen kieferchirurgischen, sondern einen anästhesiologischen Hintergrund, d.h. er kommt ausdrücklich nur bei Leistungen in Allgemeinnarkose zur Anwendung. Und zwar nur im seit OKP, APDRG oder Swiss DRG nur noch äusserst seltenen Fall, dass der Anästhesiearzt wirklich die TARMED-Leistung nach Zeit, die SSO-Leistung zu 50% vom Operateur abrechnen möchte. Was natürlich nicht realisierbar wäre, weil die SSO-Leistung zeitlich nicht definiert ist. So dass sich nicht eruieren lässt, wann die TARMED-Leistung beginnt und wann sie endet. Nur in einem solchen hypothetischen Fall würde der PIK-Entscheid 05051-B überhaupt gelten.
In der vorliegenden Konstellation ohne Allgemeinnarkose, bei klar voneinander abgegrenzten Leistungen, demnach wie bei bisher allen beurteilten Fällen, besteht nicht im entferntesten Anlass, auch nur an den PIK-Entscheid 05051-B zu denken. Abgesehen davon, dass im SSO-Tarif keine identische Leistung zur Zyste ausserhalb vom Alveolarfortsatz gemäss TARMED existiert. So dass selbst in Allgemeinnarkose nach TARMED abgerechnet werden müsste, im Hinblick auf den Anästhesiearzt allenfalls ohne WB oder WSR, die dann präoperativ durchgeführt werden müssten.
Im vorliegenden Fall nicht erfüllte Voraussetzungen:
AllgemeinnarkoseIdentische Leistung in TARMED und SSO

Question 42

Kompetenz für Art. 25 KVG / Therapiefreiheit

Accepted Answer

Behandlung wegen Beschwerden einer chronisch rezidivierenden Sinusitis maxillaris rechts, weswegen ein Jahr zuvor eine Kieferhöhlenoperation durchgeführt worden war. Bei einer Röntgenaufnahme nach 6 Monaten zeigt sich noch eine deutliche Verschattung mit verdickten Schleimhautpolstern. Nach etwas mehr als einem Jahr kam die Patientin erneut mit Beschwerden im Gesichtsbereich rechts. Deswegen wurde eine Kostengutsprache für eine Volumentomografie gemäss Art. 25 KVG eingereicht. Dies wurde vom Vertrauenszahnarzt als nichtpflichtige Zahnbehandlung abgelehnt. In einem Wiedererwägungsgesuch wurde darauf aufmerksam gemacht, dass eine Kieferhöhlenbehandlung weder eine Zahnbehandlung darstelle noch in den Kompetenzbereich eines Vertrauenszahnarztes falle. Die Kasse beauftragte nun ihren Vertrauensarzt. Dieser lehnt ein Volumen CT weiter ab, bewilligt jedoch ein konventionelles CT. Eine telefonische Rückfrage liess erkennen, dass er das Volumen CT weder kennt noch weiss, dass es weniger strahlenbelastend und kostengünstiger ist als ein konventionelles CT.

Question 43

Komplikationen

Accepted Answer

Nach Operation einer kassenpflichtigen Zyste trat ein Rezidiv mit Fistelung ins Vestibulum auf. Die Ablehnung der Kostenübernahme erfolgte mit der Begründung, dass alle Massnahmen an den Zähnen nicht aus der OKP übernommen werden könnten.
Beurteilung
Die Beurteilung folgt einer korrekten Argumentationskette. Initial hat die Zyste Krankheitswert erreicht, so dass die Entfernung der Zyste gemäss KVG Artikel 25 abgerechnet werden konnte. Nun ist ein Rezidiv, resp. eine Komplikation aufgetreten. Beim Zysten-Rezidiv, resp. der Komplikation geht es nicht darum, den ursprünglich beschriebenen Krankheitswert zu erreichen, sondern alleine die Tatsache, dass eine Komplikation aufgetreten ist, ist bestimmend für den Pflichtleistungscharakter. Grundsätzlich könnte es sich beim Zysten-Rezidiv, resp. bei der Komplikation auch um eine andere Diagnose handeln, weshalb alleine schon aus diagnostischer Sicht ein Pflichtleistungscharakter gemäss Artikel 25 KVG besteht. Andererseits ist es korrekt, dass die Wurzelspitzenresektion mit retrograder Füllung zulasten des Patienten verrechnet werden muss.

Question 44

Komplikation nach Weisheitszahnentfernung

Accepted Answer

Es besteht ein Zustand nach operativer Ex 38. Im Verlauf kommt es zu einer Komplikation mit Frakturierung des Kieferwinkels regio 38. Der Fall wurde in ITN ambulant durchgeführt und nach dem SSO-Tarif abgerechnet. Bei der Abrechnung wurden von der Krankenkasse folgende Positionen bemängelt bzw. gestrichen: 4332 (Reposition bei Distraktion oder Stufenbildung) und 4337 (Zuschlag für Zugang pro Seite).

Question 45

Kostenvoranschlag

Accepted Answer

Zur Beurteilung der WZW-Kriterien bei einer zahnärztlichen Behandlung – beispielsweise ob festsitzend oder abnehmbar – benötigt der Vertrauenszahnarzt unter anderem einen Kostenvoranschlag. Diese grundsätzliche Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die Versicherer ist in Art. 7 des Vertrags SSO-sas geregelt: „Die Zahnärztin oder der Zahnarzt hat dem zuständigen Versicherer vor Aufnahme der Behandlung einen in der Regel nach Tarifziffern detaillierten Kostenvoranschlag einzureichen“.
Demgegenüber geht es bei chirurgischen sowohl ärztlichen wie arztäquivalenten Eingriffen um notfallmässige oder dringliche Massnahmen. Medizinisch indiziert richtet sich die durchzuführende Behandlung nach dem Verlauf des operativen Eingriffs und der postopera-tiven Heilung. Ein Kostenvoranschlag und das Abwarten des Entscheids vom Versicherer sind deshalb gar nicht möglich.
Deshalb ist dies – als Ausnahme von der Regel und aus chirurgischer Sicht als Hauptzweck von Art. 7 im Vertrag SSO-sas ausdrücklich folgendermassen festgehalten: „Für kieferorthopädische oder kieferchirurgische Behandlungen genügt die Einreichung eines Behandlungsplans mit Angabe der vorgesehenen Kosten“.
Dies bezieht sich vor allem auf eine kieferorthopädische Behandlung. Bei einem operativen Eingriff ist oft selbst das nicht möglich. Demnach sollte als selbstverständlich vorausgesetzt werden können, dass bei Hinweis auf Art. 7 SSO-sas im Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff auf die Tatsavche hingewiesen werden sollte, dass eben gerade kein Kostenvoranschlag notwendig ist bzw. gemacht werden kann. Und damit nicht paradoxerweise darauf hingewiesen werden soll, dass bei einer Zahnbehandlung – selbstverständlicherweise – der übliche Kostenvoranschlag einzureichen sei.

Question 46

Krankengeschichte einreichen

Accepted Answer

Zur Überprüfung der Leistungspflicht von rezidivierenden Abszessen bei verlagerten Weisheitszähnen verlangt die Krankenkasse eine Kopie der Krankengeschichte. Die Krankenkasse wird darauf aufmerksam gemacht, dass Unterlagen in einer Krankengeschichte dem Datenschutz unterliegen und keinesfalls der Krankenkasse eingereicht werden dürfen. Bei der Erarbeitung des KVG wurde ausgehandelt, dass es nicht um Unterlagen aus der Krankengeschichte, sondern um Angaben geht, die zur Beurteilung der Leistungspflicht notwendig sind. Möglich wäre auch eine genaue Diagnose und zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur in Form eines Arztzeugnisses. Die Krankenkasse erklärt sich damit einverstanden, bestätigt den Erhalt des Arztzeugnisses und stellt eine Stellungnahme in Aussicht. Dann verweigert sie jedoch die Vergütung des Arztzeugnisses. Sie begründet dies damit, dass trotz des Arztzeugnisses die Leitungspflicht der Behandlung abgelehnt worden sei. Damit sei eine Vergütung des Arztzeugnisses hinfällig. Die Krankenkasse wird darauf aufmerksam gemacht, dass die Datenschutz verletzende Anforderung der Krankengeschichte mit anschliessender Verweigerung einer Vergütung des Arztzeugnisses beim Datenschutzbeauftragten EDÖB angezeigt oder der Weg über die Paritätische Vertrauens-kommission gewählt werde. Dazu sollte vorgängig das Gespräch mit dem Vertrauenszahnarzt gesucht werden. Die Krankenkasse verweigert jedoch die Bekanntgabe des Vertrauenszahnarztes. Der Rechtsdienst der Krankenkasse entscheidet schlussendlich, aus Kulanz die Rechnung des Arztzeugnisses „für den Zeitaufwand der Zusammenstellung der angeforderten Unterlagen (Kopie der Krankengeschichte) sowie die Beantwortung der von der Krankenkasse gestellten Fragen zu übernehmen“.

Question 47

KVG-Formular

Accepted Answer

Das KVG-Formular der SSO stellt ein ausgeklügelt ausgearbeitetes formatiertes Zeugnis zum Informationsfluss bzw. Datenschutz im KVG dar.
Wenn es, wie vorgesehen, vollständig ausgefüllt ist, wird ganz genau die Information übermittelt, die in allen Fällen zur Beurteilung der Leistungspflicht benötigt wird. Umgekehrt wird, wenn nur die auf dem KVG-Formular geforderten Informationen geliefert werden, der Datenschutz eingehalten.
Das wichtigste, was das KVG-Formular zur Vermeidung von Fehlinterpretationen beitragen kann, ist die Rubrik mit der Angabe des KVG-Artikels, unter dem die Leistungspflicht laufen soll. Voraussetzung ist ein korrektes Ausfüllen durch den Leistungserbringer.
Das KVG-Formular ist, mit Ausnahme von Behandlungen gemäss Art. 25 KVG, in allen vorkommenden Fällen notwendig, insbesondere gemäss Art. 31 KVG. Im KVG-Formular geht es um eine genaue Diagnose, den Krankheitswert, die Art der Leistungspflicht und die Art der Behandlung.
Bei Massnahmen ausserhalb von Kap. V, VI und XI benötigt es einen nach Tarifziffern detaillierten Kostenvoranschlag und Unterlagen zur Beurteilung der WZW-Kriterien (z.B. Offerte des Zahntechnikers, Zahnröntgen).
Für Art. 27 KVG zusätzlich notwendig sind alle Angaben und Unterlagen, die bei einem IV-Fall auch der IV einzureichen sind, d.h. entweder eine IV-Verfügung, auch von früher, oder, wenn diese nicht vorhanden ist, Cephalometrie, FSR, OPT und Modelle, wie sie für das Ausstellen einer IV-Verfügung notwendig sind.
Für Art. 28 KVG benötigt es zusätzlich alle Angaben und Unterlagen, die bei einem UVG-Fall auch der SUVA eingereicht werden müssten, um für Unfallfolgen den Kausalzusammenhang mit dem Unfall herstellen zu können.
Nahezu unendlich ist der Spielraum für aneckende Fehlinterpretationen bei Krankenkassen, die sich darüber nicht Rechenschaft abgeben, in welchem KVG-Artikel (25, 27, 28, 31 KVG) oder in welchem Tarifbereich (innerhalb oder ausserhalb von Kapitel V, VI oder XI) sie sich im konkreten Einzelfall bewegen.
Wenig falsch gemacht werden kann bei Art. 27 KVG, bei Art. 28 KVG und bei Art. 31 KVG ausserhalb Kap. V, VI und XI.
Einsehbar, aber bei Sachbearbeiterinnen infolge mangelnder Kenntnisse häufig unbekannt sind die rigiden, rein KVG bezogenen Regeln bezüglich Datenschutz und Nichteinmischung in die Therapiefreiheit unter Art. 25 KVG.
Leicht verständlich sind die Fehlinterpretationen, wenn für Fälle unter KVG 25 die Voraussetzungen für Art. 27 KVG oder Art. 28 KVG angefordert werden (IV-Verfügung, Cephalometrie, Fernröntgen, Modelle, Anamnese und Verlauf), wie sie eben gerade bei Fällen von Art. 25 KVG nicht notwendig sind, weil die Fälle sonst unter Art. 27 KVG oder Art. 28 KVG laufen würden.
Häufigste und schwierig einsehbare, deshalb im Internum SSO 1/2013 aufgeführte Fehlinterpretationen sind das Beharren auf einem Zahnschadenformular, auf einem Kostenvoranschlag, auf einem Abrechnen nach Tarmed und auf Gratisunterlagen unter Umgehung des Datenschutzes. Empfohlen wird im Internum SSO das Einhalten des Arztgeheimnisses durch einen Arztbericht, verrechnet mit Pos. 4043.
Geradezu gehäuft verletzt werden die Verhaltensregeln bei Kap. V und Kap. VI in Art. 31 KVG, weil die Überprüfung innerhalb der Kasse von Seiten des Zahnteams und des Vertrauenszahnarztes erfolgt, jedoch dabei die Verhaltensregeln wie für Art. 25 KVG zu berücksichtigen wären. Das Hauptproblem liegt nun darin, dass diesen Gremien die Verhaltensregeln unter Art. 25 KVG und die dabei gemachten Fehlinterpretationen nicht bekannt sind, obschon sie immer wieder im Internum SSO erwähnt werden. Korrekt und als einziger Zusatz zu Art. 25 KVG ist die Forderung nach einem vollständig ausgefüllten KVG-Formular. Ausdrücklich nicht korrekt sind jedoch das Beharren auf einem detaillierten Kostenvoranschlag, auf Gratisunterlagen aus der Krankengeschichte unter Umgehung des Datenschutzes, das Verweigern von Name und Adresse des Vertrauenszahnarztes und das Beharren auf Forderungen, wie sie in Art. 27, Art. 28 und Art. 31 KVG ausserhalb von Kap. V, VI und XI zulässig sind, wie beispielsweise das Zuwarten mit dem Beginnen der Behandlung. Alle diese Fehlinterpretationen führen zu einem gespannten Verhältnis zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, ganz einfach auf Grund von fehlendem Wissen auf Krankekassenseite.

Question 48

KVG Formular, Röntgenbilder, Erstuntersuchung"

Accepted Answer

Über das Abrechnen von KVG-Formular, Röntgenbildern und Erstuntersuchung gibt das Internum 6/2004 Auskunft. Grundsätzlich sind die Kosten für das KVG Formular Pos. 4040 vom Krankenversicherer auch in jenen Fällen, in denen die Kostenübernahme für die Behandlung abgelehnt wird, dem Zahnarzt zu vergüten. Voraussetzung für die Vergütung der Tarifposition ist aber, dass das Formular vollständig und leserlich ausgefüllt ist.
Verlangt der Krankenversicherer weitere Angaben, Röntgenbilder oder weitere Leistungen zur Beurteilung der Leistungspflicht, hat er die diesbezüglichen Kosten für die Untersuchung, die Röntgenbilder und die weiteren Leistungen zu übernehmen.

Question 49

Leistungspflicht für Material und Medikamente

Accepted Answer

Mit dem Argument, eine Übernahme der Kosten aus der OKP sei nur möglich, wenn etwas auf der Spezialitätenliste SL aufgeführt sei, wird alles abgelehnt, was sich dort nicht aufgeführt findet. Die Ablehnung betrifft die im Rahmen einer medizinischen Behandlung in den Körper eingebrachten, weder in der Spezialitätenliste SL noch in der Liste für Mittel und Gegenstände MiGeL aufgeführten Medikamente und Materialien (beispielsweise zur Blutstillung, zur Knochenregeneration, zur Infektbehandlung usw.) die abgegebenen oder rezeptierten Produkte (wie Spritze und Kanüle zur Spülung), Verbrauchsmaterial, Verbandmaterial, vom Versicherten selbst verwendete Medikamente gemäss MiGeL wie desinfizierende Spülmittel oder Kühlmittel.

Question 50

Materialkosten bei Anschlingung eines retinierten Zahnes

Accepted Answer

Kann das Material (Brackets mit / ohne Zugkette) bei der SSO-Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ separat verrechnet werden?
Beurteilung :
Im aktuellen Zahnarzt-Tarif (Version 2008) sind bei der Position 4890 „Operative Anschlingung eines retinierten Zahnes mit geklebtem Hilfsteil“ , welche unter dem Kapitel XI Kieferorthopädie aufgeführt ist, keine zusätzliche Bemerkungen aufgeführt, welche explizit die separate Verrechnung des Materials erlauben. Insbesondere fehlt auch der Buchstaben M, welcher bei Positionen aufgeführt ist, bei denen der Materialaufand zusätzlich verrechnet werden darf.
Demnach ist das bei der Behandlung verwendete Material (Bracket und/oder Zugkette) in der Position 4890 bereits enthalt und darf nicht zusätzlich verrechnet erden. Dies gilt auch für die Schmelzätzung und das Kleben des Brackets mit Komposit, welches ebenfalls nicht separat verrechnet werden darf.

Question 51

Missbrauch des PIK-Entscheids

Question 52

Missbrauch Ziff. 3 – PIK 05051-B am Beispiel Weisheitszahnentfernung

Question 53

Missbrauch Ziff. 3 – PIK 05051-B am Beispiel Metallentfernung OSME

Question 54

Missbrauch Ziff. 3  PIK 05051-B am Beispiel OSME und Weisheitszahnentfernung

Question 55

Mitwirkung beim Vollzug

Question 56

Modelloperation und Schienen im DRG

Question 57

Mundantrumfistel (Art. 17e 2 KLV)

Question 58

Narkose

Question 59

Narkosekosten

Question 60

Narkose bei geistiger oder körperlicher Behinderung

Question 61

Ausfalls des N. lingualis

Question 62

Notfallbehandlung: Pos. 4000 bzw. 4002

Question 63

Operationsbericht

Question 64

Operationslisten: „spitalambulant vs. spitalstationär“

Health policy commission (GPK) of SSOMFS